Verwijsformulier bedrijfarts – Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen

Verwijsformulier bedrijfsarts

Type *

Verwijzing (reguliere zorg)
Expertise

Naam *

Adres *

Postcode *

Telefoonnummer *

Email *

Functie *

AGB-code *

Instelling / Arbodienst *

AGB-code Instelling *

Naam patiënt *

Geboortedatum patiënt *

Geslacht patiënt

Man
Vrouw

Adres patiënt *

Postcode patiënt *

Woonplaats patiënt *

Email patiënt *

Telefoonnummer patiënt

Functie patiënt *

Werkgever patiënt *

Vraagstelling *

M.b.t. het eerste consult (kruis aan wat van toepassing is) *

Patiënt is door de bedrijfsarts op de hoogte gebracht dat de kosten van het eerste consult worden gedeclareerd bij de zorgverzekering
De werkgever neemt de kosten van het eerste consult van patiënt over, er worden geen kosten bij de zorgverzekeraar gedeclareerd. Additionele kosten voor de werkgever bedragen maximaal 800 euro.

Verplicht *

De werkgever is akkoord met de kosten (1600 euro)

Name